Questionnaires

Nom du patient

Prénom

Nom

Né (e) le

Classe

N° de Sécurité Sociale

Nom du parent responsable

Prénom

Nom

Téléphone

E-mail

Nom du médecin généraliste

Nom du chirurgien dentiste

Votre enfant prend-il actuellement des médicaments ?

oui

non

Si oui lesquels ?

Antécédents de votre enfant (cocher si oui)

Autre (préciser)

Votre enfant a-t-il été opéré ?

oui

non

Si oui quel(s) type d'opération

Votre enfant a-t-il sucé pouce, tétine biberon ou doudou

oui

non

A-t-il arrêté

oui

non

Si oui, quand ?

Pour en savoir plus (cocher si oui)

Si vous avez des précisions à nous communiquer concernant votre enfant