formulaire contact médical

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Nom du patient
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Prénom
Nom
Nom du parent responsable (obligatoire si le patient est mineur)
Nom du parent responsable (obligatoire si le patient est mineur)
Prénom
Nom
Votre enfant pratique-t-il des activités extra scolaire ?
Votre enfant prend-il actuellement des médicaments ?
Antécédents de votre enfant :
Naissance prématurée
Convultions, épilepsie
Problèmes cardiaques
Allergies
Asthme
Ronflements
Maux de tête
Baisse de l'audition
Porte des semelles orthopédiques
Porte des lunettes
Aucun antécédent
Votre enfant a-t-il été opéré ?
Votre enfant a-t-il sucé pouce, tétine biberon ou doudou
A-t-il arrêté
Pour en savoir plus, votre enfant :
A reçu un choc sur les dents
Grince des dents
Ronge ses ongles
Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.

Formulaire droit à l'image

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Dans notre cabinet d’orthodontie, nous réalisons parfois des photographies et vidéos de nos patients, elles ont plusieurs objectifs :
• Suivi médical : documenter l’évolution du traitement et améliorer la qualité des soins.
• Partage scientifique : contribuer à la formation et aux échanges entre professionnels de santé.

Toutes les images sont utilisées dans le respect de la confidentialité et avec votre accord explicite.
Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en renvoyant un formulaire.

Nom du patient
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Nom du parent responsable (obligatoire si le patient est mineur)
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J’autorise la réalisation de photographies/vidéos ainsi que l’utilisation de ces images dans le cadre de mon suivi médical, pour les communications évoquées ci-dessus.