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Docteur Simonnet Garcia
Docteur Garreau
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Questionnaire
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E-mail
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Nom du médecin généraliste
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Nom du chirurgien dentiste
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Votre enfant pratique-t-il des activités extra scolaire ?
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oui
non
Si oui, lesquelles ?
Votre enfant prend-il actuellement des médicaments ?
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oui
non
Si oui, lesquels ?
Antécédents de votre enfant (cocher si oui)
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Naissance prématurée
Convulsions, épilepsie
Problèmes cardiaques
Allergie
Asthme
Ronflement
Maux de tête
Baisse de l’audition
Semelles orthopédiques
Lunettes
Autre (préciser)
Votre enfant a-t-il été opéré ?
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oui
non
Si oui quel(s) type d'opération
Votre enfant a-t-il sucé pouce, tétine biberon ou doudou
*
oui
non
A-t-il arrêté
oui
non
Si oui, quand ?
Pour en savoir plus, votre enfant : (cocher si oui)
*
A reçu un choc sur les dents
Grince des dents
Ronge ses ongles
Si vous avez des précisions à nous communiquer concernant votre enfant
Envoyer
Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
